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問診票のダウンロードや印刷が不可能な場合は以下の質問にご回答ください。

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​お名前、生年月日、性別、住所、電話番号、携帯番号、年齢、性別

1. オンライン診療受診の目的

症状をお書きください。

2. 症状がある場所

・上前歯 ・下前歯 ・左上 ・左下 ・右上 ・右下 ・その他 (        )

3. 症状が始まった時期

・     月     日頃から   ・●日前から。●週間前から。等

4・保険の適用範囲で治療したい  ・保険適用外は自費でも可

・歯科医師と相談して決めたい   

5. 抜歯経験

・なし  ・あり 

6. 抜歯時の異常(※抜歯経験者)

・なし  ・あり (具体的な症状:                           )

7. 大きな病気の経験および持病の有無

・なし  ・あり(ありの場合のみ)・心臓病 ・肝臓病 ・腎臓病 ・血圧異常 ・その他 (             )

8. 現在の健康状態

・良い   ・普通   ・悪い (具体的な症状:                   )

9. 他医療機関の通院の有無

・なし  ・あり (医療機関:                             )

10. 現在服用中の薬の有無

・なし  ・あり (薬名:                                )

11. 薬の副作用やアレルギーの有無

・なし  ・あり (薬名と症状:                             )

12. 妊娠の有無(※女性の方)

・なし  ・あり (妊娠       カ月)  ・可能性あり(未確認)

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ご回答の内容は、以下のいずれかの方法で送信いただくか、お電話で直接お聞きいたします。

■LINEの場合・・・トークに送信をお願いします。

■FAXの場合・・・・・072-344-5483に送信をお願いします。

■メールの場合・・・・info@ayumident.comに送信をお願いします。