問診票のダウンロードや印刷が不可能な場合は以下の質問にご回答ください。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

​お名前、生年月日、性別、住所、電話番号、携帯番号、年齢、性別

1. オンライン診療受診の目的

症状をお書きください。

2. 症状がある場所

・上前歯　・下前歯　・左上　・左下　・右上　・右下　・その他　（　　　　　　　　）

3. 症状が始まった時期

・　　　　　月　　　　　日頃から　　　・●日前から。●週間前から。等

4・保険の適用範囲で治療したい　　・保険適用外は自費でも可

・歯科医師と相談して決めたい　　　

5. 抜歯経験

・なし　　・あり　

6. 抜歯時の異常（※抜歯経験者）

・なし　　・あり　（具体的な症状：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

7. 大きな病気の経験および持病の有無

・なし　　・あり(ありの場合のみ）・心臓病　・肝臓病　・腎臓病　・血圧異常　・その他　（　　　　　　　　　　　　　）

8. 現在の健康状態

・良い　　　・普通　　　・悪い　（具体的な症状：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

9. 他医療機関の通院の有無

・なし　　・あり　（医療機関：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

10. 現在服用中の薬の有無

・なし　　・あり　（薬名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

11. 薬の副作用やアレルギーの有無

・なし　　・あり　（薬名と症状：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

12. 妊娠の有無（※女性の方）

・なし　　・あり　（妊娠　　　　　　　カ月）　　・可能性あり（未確認）

​

​

​

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

​

ご回答の内容は、以下のいずれかの方法で送信いただくか、お電話で直接お聞きいたします。

​

■ＬＩＮＥの場合・・・トークに送信をお願いします。

■FAXの場合・・・・・072-344-5483に送信をお願いします。

■メールの場合・・・・info@ayumident.comに送信をお願いします。